pyoperitonitis
Nem műtét idősebb, sürgős, bonyolultabb és végzetes probléma, hogy mi a probléma gennyes hashártyagyulladás. Tudományos és technológiai fejlődés, az eredmények a műtét és más orvosi és biológiai tudományok nem csökkentette a mortalitást a gennyes hashártyagyulladás, amely eléri a jelen pillanatban az összefoglaló adatok 20-83%. Gennyes betegségek bonyolult hasi GP 20% mortalitás 40-50%. Ez nem vesztette jelentőségét a nyilatkozat SI Spasokukotsky (1926): „A művelet során hashártyagyulladás első órajel helyreállító hozama 90% az első napon - 50%, 3 nap múlva - 70%.”
Lépés során a 3. izolált hashártyagyulladás (fázis): reaktív (első 24 h), toxikus (24-72 h), a terminál (72 h). Az alapvető formái peritonitis méretét figyelembe véve peritoneális léziók: helyi, amely oszlik korlátozott (infiltráció, tályog) és korlátlan (nincs letapadás, de a folyamat lokalizált egyik zsebek a hashártya); közös, amely elkülönül egy diffúz (folyamat kiterjed kevesebb, mint 2 emelet has) és a kiömlött.
A etiológiája (peritonitis forrás) peritonitis szét: posztoperatív, poszttraumás, vakbél, kólsav, nőgyógyászati, pankreonekrotichesky, a perforálás után az üreges szerv, stb Szerint a jellemzésére bakteriális gennyes hashártyagyulladás okozta: Escherichia coli, enterococcus, staphylococcus, streptococcus, Proteus, anaerob szervezetek. A természet a váladék hashártyagyulladás megkülönböztetni: savós, seroznofibrinozny, vérzéses, gennyes, bűzös.
Helyi peritonitis fordul elő 40% -ában (korlátozott - 30%, a korlátlan - 10%), a közös 60% (diffúz - 30%, a kiömlött - 30%). Lépésben reakcióképes peritonitis fordul elő 30% toxikus - 50%, a terminál - 20%. A 64% -ában, ez az oka a peritonitis E. coli, 12% - Staphylococcus, 8% - streptococcusok, és anaerobok egyesület - akár 20%. A fő nosological oka hashártyagyulladás az esetek felében egy akut vakbélgyulladás.
A modern sebészet, annak ellenére, hogy számos művet szentelt, hogy tisztázzuk az patogenézisében gennyes hashártyagyulladás mindig nincs uralkodó mechanizmusának megértésében patológiás reakciók gyulladás, a hashártya. Szilárd már csak a jelenléte a gyulladásos hangsúly a hasüregbe, bél parézis és intoxikáció miatt bakteriális exo- és endotoxinok, a termék a megzavart anyagcsere a szervezet, a közbenső metabolizmusát toxikus vegyületek (aldehidek, aceton, izopropanol, etanol, stb), megsemmisítése leukociták és engedje óriási száma lizoszomális proteázok, megsemmisítése zsírsejtek engedje hisztamin és a szerotonin.
Bakteriális toxinok befolyásolják a szívizom, precapillaries kardiovaszkuláris rendszer, ami meghibásodása szöveti oxigenizáció, a felhalmozódása oxidált termékek - polipeptidek közel indolsoderzhaschim aminok, és a tejsav okoz szöveti acidózis.
Nyitvatartási arteriovénás (prekapilláris) söntök, csökkenő vér, perifériás ellenállást a bélben és a hasi szervek is vezet egy hatalmas diffúziós folyadék a vaszkuláris ágy a hasüregen és kimerülése funkcionális kardiovaszkuláris rendszer. Fokozott energia költségek, elveszett plazma protein van hipovolémiához. Fejlődő akut veseelégtelenség. Dezaminálási zavarta máj szerepe halmozódik ammónia fordul elő metabolikus alkalózis. Ásványianyag metabolizmus zavarja elvesztése miatt a nátrium és a kálium. Jelentős változások a sav-bázis egyensúly - a reakció szakaszban van Subcompensated formában acidózist és alkalózis lépésben mérgező 2/3 betegek ott subcompensated alkalózis és 1/3 - subcompensated acidózis, valamint a terminális fázisban - dekompenzált metabolikus acidózis és alkalózis. Neuroregulation zavart bélműködést. Paralitikus ileus fordul meg. Csökkent immunitás. Előfordulása a többszervi elégtelenség egyik fő oka a halálesetek gennyes hashártyagyulladás.
Kezelése peritonitis helyi és általános. Ha gennyes hashártyagyulladás vezető szerepet játszott a sebészeti beavatkozást. Sikere függ célzó általános kezelés, amelynek célja - a fizetési kórélettani zavarok és a fertőzések elleni védekezésben és a mámor.
Általános kezelés kezdődik a műtét előtti időszakban, ez alatt végezzük a műveletet, és alapvető fontosságú a posztoperatív időszakban. Először is, szükség van a térfogat megtöltéséhez hiány plazmapótlók: aminosavak, a vér elektrolit oldatok.
Mannit fenntartására használják diurézis (100 ml, 20%). Diurézis 30-50 ml / óra. Amellett, hogy visszaállítsák a BCC bevezetése szükséges gyógyszerek kezelésére többszörös szervi elégtelenség, hogy készítsen parenterális táplálás, de az Advent a bélmozgást - szondatáplálást, és még a jelenlétében a szék - powered by száját. Ha légzési elégtelenség lehet szükség Gégemetszés mesterséges lélegeztetést szinkron módban mérsékelt pozitív nyomású végén ihletet. A elleni küzdelem paresis összetettek események: elektromos stimulálása bél perirenalis blokád, epidurális, diatermiás napfonat, beöntés, és tömöríti a gyomor gyógyszerek: neostigmin, hipertóniás nátrium-klorid-oldattal pituitrin, szorbit, szorbit, xilit.
Fighting intoxikáció közé tartoznak: infúziós terápia, a forszírozott diurézis, hemosorption által arterio-vénás vagy véna-vénás típusú berendezésben UAG-1 aktív szén - SKN-4M-1K, csere plazmaferézis, lymphosorption, UFO vér kapcsolat ksenopecheni és ksenoselezenki a UAG-berendezés alkalmazásával 1 térfogatú perfúziós 40-50 ml / perc 45 percig, peritoneális dialízis, mellkasi cső vízelvezető, endolymphatic antibiotikumokat vagy enterosorption polifepanom vaulenom, szelektív endogén Detox megad: polibioninom, krioprecipitátumban, vérplazma, ekstradiolpropionatom. vitaminok, túlnyomásos oxigén terápia használják normalizálására szöveti anyagcsere.
Antibiotikum kezelést kell végezni kiindulva a preoperatív időszakban, amikor antibiogram még nem ismert, és bakteriális kórokozó még nincs telepítve, a legalkalmasabb antibiotikummal gennyes peritonitis hlorafenikol. Ha a feltételezett fertőzés jelenlétét antibiotikogrammy leggyakrabban használt aminoglikozidok, cefalosporinok, amellett, hogy a metronidazol.
A immunstimuláló terápia által végzett stimulálása a specifikus immunitás (passzív immunizálás globulinok, szérumok, bevezetésével leukocita szuszpenzióból) és nemspecifikus immunitás (gyógyszerterápia levamizol, dekaris, timalina, T-aktivin, nukleinat nátrium). Komplex általános kezelésére gennyes hashártyagyulladás függ klinikai fejlesztése hashártyagyulladás.
A lokális kezelés -, hogy megszüntesse a fertőzés forrása. A sebészeti beavatkozás lehet a eltávolítását az érintett szerv: vakbél vakbélgyulladás, cholecystectomia vagy üszkös gennyes epehólyag-gyulladás, salpingectomy - pyo-perforálva petevezetékgyulladás, tályog reszekció részét a gyomor-bél traktus; lezárni a perforált lyukak sebek vagy fekélyek kitörési hasi szerveket. Ez nem mindig lehetséges, hogy radikálisan eltávolítása az elsődleges fertőzés helyén. Gyakran előfordul, hogy ez történik, amikor a posztoperatív gennyes peritonitis.
Ilyen esetekben szükséges, hogy az ilyen műveletek további kivágás, mesterséges sipolyok, új anastomosis, ha lehetővé teszi az előfordulási hashártyagyulladás és stádiuma, leggyakrabban - a palliatív lecsapolni a forrás hashártyagyulladás. Ha gennyes hashártyagyulladás elő sürgősségi műtétet altatásban rövid működési előkészítése.
Valós idejű hozzáférés szélesnek kell lennie ahhoz, hogy távolítsa el a fertőzés forrásának és utánállítás hasüregbe. Előnyös mediális hasmetszést: felső, középső, alacsonyabb. A felkészülés művelet tekinthető lépésben peritonitis, a reaktív lépést gyors előkészítése és működését egy mérgező - intenzív terápia és a sebészet, a terminál - Intenzív és Emergency Medicine.
Kezelése peritonitis reaktív fázis - van, az első helyen, a kezelés az elsődleges betegség oka peritonitis, azaz megszüntetése a kóros hangsúly. A második probléma - megelőzésére fázisban mérgező hatása antimikrobiális antibiotikumok. Ami a megszüntetésére irányuló intézkedések gócok pusztítás, itt a taktika a sebész más, és elsősorban attól függ, az alapbetegség, mint a forrás hashártyagyulladás.
A diagnózis „mérgező fázisa peritonitis” kötelezi a sebész, hogy haladéktalanul a műtét. Nem számít, a tünetek a hashártyagyulladás a hasüregben vagy a helyi közös. A vezető faktor a toxikus tünet és fázis peritonitis növekszik mérgezést és mikrobiális toxinok, a bomlástermékek és szívással a gyulladt hasüregen és a toxinok következtében képződött elfajult közbenső metabolizmus és anyagcsere-rendellenességek - veszteség a fehérjék, a víz és az elektrolitok.
Mivel az idő rövid, és a kardiovaszkuláris rendszer továbbra is megtartja életképességét, meg kell kezdeni az infúziós terápia a műtőasztalon, hogy továbbra is a művelet során. A műveletet kell végrehajtani gyorsan, alaposan és tudatosan, nem feledve, hogy a műtét önmagában is stresszt.
Ha hasi sok sáros gennyes folyadék eltávolítására ez az első feladat a sebész. Általában segítségével elektromos szivattyúk nem tudja eltávolítani a folyadék, de nem keresik szopni az egészet. A visszamaradó folyadékot átitatott nagy gézzel be a hasüregbe, három mindkét oldalon: a hipochondriával, a laterális csatornát és a kismedencei üreg. Miután szalvéták megállapított, akkor folytassa a hasüregbe, és az ellenőrzés megállapította, kandalló destruktív gyulladás, más szóval, az oka a hashártyagyulladás.
Köztudott, hogy a pusztító változások a szervezetben, ha nem létfontosságú a szervezet számára kell távolítani (epehólyag, függelék, vastagbél- halott hurok, stb.) Rostos lerakódást a peritoneum és a bél hurkok nem kell eltávolítani erőszakkal.
Mielőtt folytatná további manipuláció szükséges, hogy értékelje a helyzetet, mint az egész. Gyakran ez a következő. Hurok a vékonybél, a megtakarítás a darab fibrin film zseniális, bár zsúfolt, falaik vannak zárva, és a vékonybélben nem több, mint paretikus. Felmérése, hogy a bélből a perisztaltikus mozgások, ne érintse a kezét hurkon, mint az utóbbi esetben motilitás következtében stimuláció csomópontok helyi beidegzése.
Ha tehát a kockázat posztoperatív paresis értékelték valószínű, belek kell hagyni ebben az állapotban. Ha az általános megjelenését a bél paretikus vagy parézis területek váltakoznak forrasztott hurkok, ami bizonyíték diszkinézia a vékonybél, így jellemző a mérgező fázisának peritonitis, tekintettel arra, hogy maga is laparotomiát kétnapos posztoperatív paresis, kell gondolni módon bél kisülés.
Miután a feladatot oldja bél mentesítés, azt is meg kell látni, hogy a vízleeresztő lebomlási kell összpontosítani, és nem a hasüregbe. Ha eltávolítása után a pusztító változások a test szöveteiben környező nem ártalmas változásokat és gyulladásos folyadékgyülem kicsi, a has nem igényel vízelvezetés. Ha eltávolítják csak az érintett szerv, és a pusztítás a kandalló maradványok, szükséges, hogy korlátozza tamponok és lecsepegtetett között fekvő gumicsövet, mozgó végeik a külső keresztül egy további bemetszést [Simonyan KS 1971].
Méregtelenítés szeptikus gócok has végzi elvezetését őket, fizikailag és kémiailag aktív szál polimerek - anyagok nyelő, abszorpciós és adszorptív tulajdonságok.
Fizikai módszerek hatások működés közben: alacsony frekvenciájú ultrahangos kavitáció hasi berendezés Urschi-7H-18 teljesítmény 0,2 W / cm2 3,7 perc; ultraibolya besugárzás a has egy percig; telepítése A lézeres besugárzás AFL-01 egy kimeneti 3-5 mW / cm2-expozíciós sugárzási teljesítmény 10 percig; vákuum; jet-spray-ultrahanggal keverékével klórhexidin és hidrogén-peroxid-oldatot (9: 1), a hatását a pulzáló vízsugár antibiotikumok.
Relatív, hogy a vízelvezető a hasüregbe, gennyes peritonitis különbséget kell tenni a két pozíció között:
- a szakirodalom szerint, megbízható távoli fertőzés forrása és hiányában az előfeltétele a fejlesztés a másodlagos és további fertőzéseket, látható hermetikus lezárása nélkül vízelvezető a hasüregbe. A gyakorlatban azonban, ha betartják hajlamosak második helyzetben;
- ha a fertőzés forrása nem lehet megbízhatóan eltávolítani jelenlétében gennyes váladék, és ott előfeltételei a fejlesztés további fertőzés (abscessus üreg, a maradék sérült vagy fertőzött szövet), meg kell engedje az üreg bevezetésére antibiotikumok és a peritoneális dialízis (áramlás, frakcionált vagy újrahívható amikor eredő hasi folyékony szorbens és az üreget tisztítani egy szivattyú újra injektáltuk a hasüregbe).
A vízelvezető a hasüregbe, a jobb és a bal csípő régió és termel hipochondriával 4 counteropening keresztül defekt hasfal vagy a nők - cash back vaginotomy. 2-5 felső cső használt bevezetésére dializátum és elhelyezni a oldalzsebek és elhelyezni az alsó medence és a használt folyadék eltávolítására. Laparotomia sebet lezárjuk rétegekben a bőr, a bőr varratokat alkalmaznak ideiglenesen. A beteg kerül a helyzetben fovlerovskoe hasi dialízis.
Az utóbbi években, a kórházak tesztelt eljárás ismételt ellenőrzések és a higiénia a hasüreg (laparostomichesky módszer), amely lehetővé teszi minőségileg fertőtlenítse az üreg a has, hogy távolítsa fibrines betétek felhalmozódott peritoneális váladékot, amely megakadályozza, hogy a progresszióját peritonitis, meggátolja a hasűri tályogok.
Javallatok E módszer széles körben elterjedt gennyes peritonitis:
- jelenlétében, nem Clostridium fertőzése bélrendszeri tünetek (egy off-szürke váladékot, jelenlétében zsírcseppek hangsúlyos vérbőséget és ödémát a hashártya nélkül egyértelmű határok);
- több fibrotikus véglegesen szuperponálva a hashártya;
- mezhkishechnye több tályog.
Ellenjavallata a módszer tumorok a 4. fázisú.
A módszer abból áll, a bevezetőben hasüregébe a 4 csövek dialízis, bélkacsok borítja egy perforált műanyag fólia, amelyen van elhelyezve gézkötéssel kenőccsel proteolitikus enzimekkel.
Laparotomia seb nem varrt. Revision és mosása a hasüreget általános érzéstelenítés alatt végezzük egy nap. Ismételt levegőztetés jó hatással szemben anaerob.
Különös figyelmet kell érdemes küzdeni gasztrointesztinális erőtlenség és paralitikus ileus, anélkül, hogy a funkcionális helyreállítást részlet, amelyet nem lehet kiküszöbölni gennyes hashártyagyulladás. Megvalósult evakuálással a gyomortartalom és béltartalom gasztrointesztinális szondával a műtét során a gyomron keresztül és kisülési osztómiás overlay. Nemrégiben azt meghívást aktívan használni egy ilyen próbával bél lavage oxigénezett oldatot, majd az aktív törekvés a béltartalom.
